
Olyan biztosítási rendszer lesz nálunk, mint az Egyesült Államokban?
Nem. Az USA-ban üzleti biztosítás működik. Az ember ott úgy szerződhet a biztosítóval, hogy előbb megnézik, milyen betegségei, egészségügyi kockázatai és várható költségei vannak, és ennek alapján határozzák meg a személyre szabott egészségbiztosítási díjat. Az USA-ban az ember azt is választhatja, hogy nem köt biztosítást, csak akkor fizet – általában sokat – ha beteg lesz. Magyarországon ezzel szemben társadalombiztosítás van, azaz mindenkinek kötelező a biztosítás, a díjat pedig nem a betegség kockázata, hanem a jövedelme arányában fizeti mindenki (pontosabban vonják le a fizetéséből).
Mi jelent a nemzeti kockázatközösség?
A nemzeti kockázatközösség azt jelenti, hogy az egészségügyi ellátásra való pénzt a társadalom tagjai jövedelmük egy részéből gyűjtik össze. Az így befolyó pénzt osztják vissza az orvosi ellátás, a gyógyszerek, a műszerek költségének kifizetésére. Akinek nincs jövedelme, mert 18 évnél fiatalabb, nyugdíjas, munkanélküli vagy munkaképtelen, az után az állam fizet. Egy topmenedzser fizetéséből havonta sok pénzt von le az APEH, egy munkanélküli viszont semmit sem fizet, mégis teljesen ugyanaz az orvosi ellátás jár mindkettőnek. Ez a rendszer tehát szolidáris, hiszen a munkaképesek, módosabbak pénzéből a szegények is azonos színvonalon gyógyulhatnak.
Megszűnik a nemzeti kockázatközösség?
Nem. A törvény szerint legalábbis továbbra is kötelező lesz mindenkinek biztosítottnak lenni, ugyanúgy az APEH szedi be a járulékokat, és – egyelőre – nem változnak a tb-járulékok kulcsai sem. A befizetett tébéért így mindenkinek ugyanolyan szintű alapellátás jár a munkanélkülinek és a topmenedzsernek is. Az más kérdés, hogy a topmenedzser ma is köthet kiegészítő biztosítást, amellyel szebb szobát, gyorsabb ellátást kaphat. A kockázatközösséget az veszélyeztetheti később, ha a tébéért járó szolgáltatások köre szűkül, és egyre több mindenért kell külön fizetni. Ebben az esetben a szegények hátrányba kerülhetnek.
Mit jelent az, hogy egy biztosító, de több pénztár lesz?
Ma az orvosi ellátások költségét az Egészségbiztosítási Alapból az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fizeti a háziorvosoknak, rendelőintézeteknek, kórházaknak. Az Egészségbiztosítási Alap megmarad, de több pénztár alakul. Ezek az ügyfeleik száma után fejkvóta szerint kapnak pénzt az Alapból arra, hogy szervezzék és finanszírozzák az orvosi ellátást.
Hány pénztár alakul?
2008 első felében az állam 18 megyében, illetve a Budapestet is magába foglaló központi régióban 4 zártkörű részvénytársaságot hoz létre 20 millió forintos alaptőkével. Ezekbe azok a magáncégek szállhatnak be, amelyek egy nyilvános liciten a legtöbb pénzt teszik le (ügyfelenként legalább 12 ezer forintot). A licitből az állam legalább 120 milliárd forint bevételre számít, amit a pénztárak alapítására, biztonsági tartalékra és az egészségügy fejlesztésére fordíthat. Így jönnek létre az állami többségű pénztárak, amelyekben a magánbefektető csak kisebbségi tulajdonos lehet, maximum 49 százalékos részesedéssel. Mivel valószínűleg nem lesz 22 érdeklődő magánbefektető, végül várhatóan 8-10 különböző nevű pénztár alakul meg, amelyek közül némelyik 2 vagy 3 (nem szomszédos) megyéért is felelős lesz.
A pénztárak megveszik a megyéket és az ott élőket?
Nem. A pénztárak azt a kötelezettséget nyerik el, hogy egy-egy megyében a pénztárakat nem választókat automatikusan az ő ügyfeleik közé sorolják.
Miért kell bevonni magánbefektetőket?
A kormány szerint az OEP pazarlóan és nem hatékonyan működött. A versenytől és magánbefektetők bevonásától azt várják, hogy ügyfélbarátabbá és hatékonyabbá teszik az egészségügyet, megszüntetik a pazarlást, és jobban gazdálkodnak a járulékokkal. A magánbefektetőnek és az államnak abból lehet haszna, ha a pénztár megtakarítást ér el úgy, hogy aki beteg, azt meg is gyógyítja. Sokan attól tartanak, hogy később emelni kell a járulékokat vagy csökkenteni a befizetett tébéért járó ellátások körét, hogy a haszon megmaradjon. A kormány válasza erre az, hogy a pénztárak a mai ellátási csomagnál többet nyújthatnak, kevesebbet nem.
Nekem kell majd keresnem pénztárat vagy a pénztár keres meg engem?
2008 áprilistól júliusig gyűjthetik az ügyfeleket a pénztárak. Reklámokat is lehet majd látni, de mi is elmehetünk biztosítót választani, vagy üzletkötők keresnek meg minket. Aki nem választ, az automatikusan a megyéjében vagy területén illetékes pénztár tagjává válik.
Hogyan lehet belépni egy pénztárba?
A toborzási időszakban a jelentkezők egy egyszerű belépési lapot töltenek majd ki, amelyen nevük, lakcímük, születési idejük és helyük, TB-számuk szerepel. Sem a toborzás, sem a későbbi áttépés során semmilyen, az egészségi állapotról szóló adat nem kérhető az ügyféltől.
Választhatom azt, hogy én egyik pénztárhoz sem tartozom, inkább magam fizetem ki a költségét annak, ha beteg leszek?
Nem. Magyarországon mindenkinek kötelező lesz biztosítottnak lennie, ezen alapul a társadalombiztosítás.
A járulékot a választott pénztárnak fizetem majd?
Nem. Ugyanúgy levonják a fizetésből, mint eddig, ezzel az ügyfélnek semmi teendője nem lesz ezután sem.
Hogy kerül a pénztárhoz a befizetett járulékom?
A pénztár nem az ügyfél befizetett járulékát kapja meg, hanem a rá eső fejkvótát az Egészségbiztosítási Alapból. A fejkvótát a nem, kor lakóhely alapján egy matematikai képlet határozza meg.
Többet kell fizetni?
Az átállás idején nem. Akkor kell többet fizetni, ha az országgyűlés úgy dönt, hogy emeli az egészségbiztosítási járulék mértékét.
Mondhatja-e azt a pénztár egy állandó ápolásra szoruló idős embernek, vagy egy daganatos betegnek, hogy nem veszi fel a tagjai közé, mert túl sokba kerül az ellátása?
A pénztárak minden hozzájuk jelentkező ügyfelet kötelesek fogadni. Senkit nem tanácsolhatnak el vagy irányíthatnak át máshova meglévő ügyfeleik közül. Az Egészségbiztosítási Felügyelet ellenőrzi, hogy mindenki megkapja-e a szükséges ellátást. A pénztárak az idős, beteg emberek után egyébként magasabb fejkvótát kapnak, így anyagilag sem érdekük a visszautasítás. A nagyon drága beavatkozások, gyógyszerek megítéléséről nem a pénztárak, hanem az állami Nemzeti Egészségbiztosítási Központ (NEK) dönt.
Választhatok-e másik pénztárat, ha nem vagyok elégedett?
Biztosítóváltásra minden évben október 15. és november 15. között lesz lehetőség.
Ha Békés megyében élek, választhatok Budapesten illetékes biztosítót is?
Igen. A budapesti biztosító ezután köteles lesz Békés megyében lévő kórházzal, háziorvossal is szerződni, hogy az ügyfele a lakóhelyéhez közel kaphassa meg az ellátást.
Ha egy nyíregyházi biztosítóval szerződtem, de a Balatonnál nyaralok és ott ér baleset, akkor ellátnak helyben?
Természetesen. Baleset esetén a sürgősségi ellátást mindig a legközelebbi helyen kapja meg az ember.
Korlátozza-e a pénztáram azt, hogy melyik rendelőintézetbe, kórházba mehetek vizsgálatra?
Ezután is főként a háziorvosok irányítják a beteget a rendelőintézetbe vagy kórházba. Lesznek bejáratott és megszervezett betegutak, amelyeket a pénztárak felügyelnek. A beteg akkor mehet olyan orvoshoz, amelyikkel nem szerződött a biztosítója, ha az adott orvos vagy kórház fogadni tudja.
Igaz, hogy a pénztár egy budapesti beteg után nagyobb fejkvótát kap, mint egy Borsod megyében élő után?
Igaz. A régiók között most is nagyon nagy különbség van az egészségügyi kiadásokban. A fővárosban több a kórház és az emberek gyakrabban is járnak orvoshoz. Ha hirtelen mindenhol egyforma lenne a fejkvóta, akkor Budapesten több kórházat be kellene zárni. Az országosan egységes ,,fejpénz" ma még nem csökkentené, hanem konzerválná, sőt, növelné az igazságtalanságokat. Az új rendszer ezt a különbséget egy 5-8 éves átmenettel akarja megszüntetni, amikor megváltoztatja az arányokat a fejkvóták rendszerében is.
Vajon megéri-e majd a pénztáraknak a legmodernebb, legújabb, ám feltehetően nagyon drága technológiákat, gépeket finanszírozni, ha automatikusan megkapja ügyfeleit?
A pénztárak nem kapnak automatikusan ügyfelet, legföljebb az ügyfél kap automatikusan pénztárat. A biztosított pedig lecserélheti a maga pénztárát, ha elégedetlen vele, de a pénztár ezt egyetlen ügyfelével sem teheti meg. A technológiák fejlődésével természetesen az ellátási csomag tartalma változhat, új eljárások, gyógyszerek, eszközök, műszerek kerülhetnek be a finanszírozásba, a régi metódusok pedig kikerülhetnek a rendszerbál. Ez ügyben a Díjtétel Bizottság tehet javaslatot, az egészségügyi és a pénzügyminiszter pedig dönt.
Beleszólhatnak a pénztárak, hogy az orvosok milyen vizsgálatokat végeznek el?
Ahhoz semmi köze a pénztáraknak, hogy az orvos milyen vizsgálatokat alkalmaz. Azt viszont ellenőrizheti a pénztár, hogy betartják-e az előírt protokollt, illetve illetékesek abban, hogy a betegutat megszervezzék. A szakmai irányelveket, eljárásmódokat (protokollokat) viszont a jövőben is a szakmai kollégiumok készítik. Ha tehát egy betegnek az orvos szerint CT-vizsgálatra van szüksége, akkor azt a pénztár, ha akarná sem tudná megtiltani, mondván, hogy drága.
Milyen formában, hol jelenik meg ez a verseny a több pénztár között?
A verseny abban áll, hogy a pénztár a jövőben nem lesz köteles rossz minőségű szolgáltatásra szerződni, a minőségi adatok pedig nyilvánosak lesznek. A pénztárak versenyezhetnek abban is, hogy jobb környezetet nyújtanak a gyógyuláshoz, olyan szűrést kínálnak, amely nem része az ellátási csomagnak, többlettámogatást adhatnak gyógyszerekhez, jobb szervezéssel rövidebb várakozási időket biztosítanak.
Tönkre mehet-e amiatt egy kórház, hogy egyik pénztár sem akar szerződést kötni vele?
A pénztárak versenyre kényszerítik az egészségügyi szolgáltatókat. Lesznek olyan kórházak, szakrendelők, amelyekkel minden pénztár szerződni fog, ezek sok pénzhez jutnak és fejlődnek, illetve akadnak majd olyanok, amelyeket nem választ senki, ez pedig tönkremegy, ha nem képes javítania megítélésén. A területi ellátási kötelezettség azonban nem változik. Egy pénztár dönthet úgy, hogy bizonyos műtéteket (például szakorvos hiányában) az adott kórházban nem finanszírozza, de ezzel párhuzamosan gondoskodnia kell arról, hogy a pénztártag egy másik kórházban az ellátást megkapja.
Vihetik a pénztárak a profitot?
A pénztárak 3 évig nem nyúlhatnak a haszonhoz, ezután is csak abban az esetben, ha megfelelő céltartalékot képeznek, és nincsenek hosszú várólistáik. Ha ezek a feltételek teljesülnek, akkor is csak a fejkvótából származó bevétel maximum 2 százaléka lehet a kivehető nyereség, és ezen még az államnak és a magánbefektetőnek kell osztoznia.
index
2007.12.18. 08:58